申請書一覧

• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 第三者行為に関する書式
• 貸付金・医療証に関する書式
• その他

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険被扶養者（異動）届（加入）	記入例
健康保険被扶養者「マイナンバー届出書」	記入例
扶養状況届・失業給付受給に関する誓約書	記入例
被扶養者申請に必要な提出書類一覧表
健康保険被扶養者（異動）届（削除）	記入例
被保険者・被扶養者氏名変更届	記入例
健康保険 資格確認書 交付申請書（初回）	記入例
健康保険 資格確認書 再交付申請書	記入例
資格情報のお知らせ 再交付申請書	記入例
健康保険医療証再交付申請書	記入例
健康保険証・資格確認書 滅失届	記入例
健康保険医療証滅失届	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書 任意継続被保険者の資格を取得される方へ	記入例
預金口座振替依頼書	記入例
介護保険適用除外（該当・不該当）届
マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請書	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書	記入例
療養費領収（診療）明細書
出産育児一時金請求書	記入例
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）	記入例
出産手当金請求書	記入例
傷病手当金請求書	記入例
埋葬料（費）請求書	記入例

第三者行為に関する書式

書式	記入例
第三者行為による傷病届（交通事故）	記入例
第三者行為による傷病届（けんか等交通事故以外）	記入例
事故発生状況報告書（交通事故）	記入例
事故発生状況報告書（けんか等交通事故以外）	記入例
人身事故証明書入手不能理由書	記入例
念書 <交通事故、けんか等交通事故以外・共通>（被保険者・被扶養者）	記入例
念書 <交通事故、けんか等交通事故以外・共通>（相手側）	記入例

貸付金・医療証に関する書式

書式	記入例
高額医療費資金貸付申請書	記入例
出産費資金貸付申請書	記入例
健康保険限度額適用認定証交付申請書	記入例
標準負担額減額申請書	記入例
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
健康保険食事療養標準負担額差額申請書	記入例

その他

書式	記入例
特定健診質問票	記入例
特定健診結果報告書	記入例
契約保養所（宿泊）利用申込書	記入例